S.I.O.C.M.F.

SOCIETA' ITALIANA DI ODONTOSTOMATOLOGIA E CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE

Presidente: Prof. Romano Grandini

Segretario Generale - Tesoriere

Prof. Maurizio Procaccini

C.L.O.P.D.

Sede: Via Eugubina, 42/A Perugia

Tel. 075/5729867

Fax 075/5737378

Tel. C.L.O.P.D. 075/5855808-13

Al Presidente Nazionale

S.I.O.C.M.F.

Il sottoscritto/a _______________________________________________________________________

Residente ___________________________________________________________ C.A.P. __________

Via _________________________________________________________________ Tel _____________

Laureato in ___________________________________________________________________________

Specializzato in ________________________________________________________________________

Università di __________________________________________________________________________

Iscritto alla Scuola di Specializzazione in _________________________________________________

Università di __________________________________________________________________________

Iscritto all’Albo dei Medici di ___________________________________________________________

Iscritto all’Albo degli Odontoiatri di _____________________________________________________

Doppia iscrizione ______________________________________________________________________

Annotazione __________________________________________________________________________

Chiede di poter essere iscritto in qualità di socio ordinario/aggregato alla Società Italiana di Odontostomatologia e Chirurgia Maxillo Facciale.

N.B.: Il socio SIOCMF che intende rinunciare a permanere nella Società deve comunicarlo alla Segreteria.-

Firma

____________________________________

Data ___________________